הטיפול בטראומה מורכבת שונה מטיפול באירוע נקודתי. כשפוסט-טראומה ממוקדת פוגשת תשתית של פציעת התקשרות מוקדמת, ההגנות שנבנו לאורך שנים (המתבטאות אצל גברים לרוב בצורת שריון תפקודי) קורסות. הריפוי אינו נובע מפרוטוקול חשיפה בלבד, אלא מנוכחות שקטה שמוכיחה למטופל שמקומו שמור, גם בלי הצורך לתפקד או לרצות.
יש מטופלים שמגיעים אליי אחרי אירוע ברור, כזה שאפשר להצביע עליו על ציר הזמן ולומר: ״זה קרה באותו יום״. אולם תגובתם עמוקה בהרבה ממה שהאירוע לבדו מסביר. הם אינם רק פוחדים, אלא קורסים ממש. תחושת העצמי שלהם מתפרקת, והם מוצאים את עצמם תלושים במקום שהיה אמור להיות להם מוכר. זה הרגע שבו אני יודע שישנה שם שכבה נוספת: לא רק פוסט-טראומה, אלא טראומה מורכבת ישנה שהאירוע החדש רק חשף.
קריסת השריון: גבריות, בושה והגוף הפוסט-טראומטי
אצל גברים רבים ששירתו בכוחות הביטחון וההצלה, אידיאל הגבריות שגדלו לתוכו, המקדש שליטה, כוח ועצמאות ומתעב הבעת פגיעות, משמש קו הגנה מרכזי. שריון זה מכסה לרוב על חוסר אונים קדום, אשר קדם לשירות הצבאי או המבצעי בהרבה שנים.
כשמטופל נחשף לאירוע חדש הפוגע ביכולת התפקוד שלו, או כשהוא נאלץ לוותר על התפקיד האקטיבי שהגדיר אותו, השריון קורס. בהיעדר דרכי הסתגלות גמישות יותר, הקריסה אינה נעצרת בפחד מהאירוע עצמו. היא צוללת ישר אל זיכרון גופני ישן של בושה ופגימות מהילדות, המאופיין בתלות מוחלטת בזולת, בתחושת היותם לנטל ודחייה עצמית על עצם ההזדקקות.
איך הבושה נראית בחדר הטיפולים
בתוך הקליניקה, הבושה פועלת כמחסום נוקשה; היא מתבטאת בהימנעות מדיבור על רגשות, בנתק נפשי וגופני, בהסטת השיחה לביקורת על אחרים או בהשטחה גרידא. תפקידי בשלב זה הוא לתת תוקף לשריון שהגן על המטופל לאורך השנים, ובמקביל לא להיבהל כשחוסר האונים הישן מבקש סוף סוף להישמע.
פרדוקס הקרבה: ריצוי, התרחקות הישרדותית וסכנת הלחץ הטיפולי
מטופלים שחוו פציעת התקשרות למדו שנוכחותם בעולם מותנית. הריצוי מתפתח כאסטרטגיית הישרדות הכוללת ויתור על הצרכים האישיים, התנהלות שקופה ודאגה מתמדת לסביבה, במטרה למנוע נטישה או היות לנטל. בקליניקה, הדפוס הזה מתורגם למטופל ״הטוב״, אשר קורא את צרכיי, חושש להציף אותי בכאבו ונזהר שלא להעמיס.
הפרדוקס הקליני הוא שככל שהברית הטיפולית מתהדקת והופכת מזינה ובטוחה יותר, כך חרדת המטופל גוברת. עבור מי שקרבה בעברו נחוותה כהצפה, כחוב או כחנק, אינטימיות רגשית בקשר הטיפולי מפעילה מערכת אזעקה. בנקודה הזו, היעלמותו או התרחקותו אינן מבטאות אדישות, אלא מהוות אקט הישרדותי עמוק.
ברמת מערכת העצבים, זוהי תנועת מטוטלת: ניסיון של מערכת עצבים שהוצפה מעבר לחלון הסיבולת שלה לקרקע את עצמה ולסגת לאחור לשם ויסות העוצמות. ברמה הדינמית, ההתרחקות מונעת מבושה, מחרדה קיומית מפני הפיכה לנטל, ומבדיקה לא מודעת של חוסני שלי, האם אכעס, אישבר או אנטוש נוכח הניתוק.
תגובתי אל מול הריק הזה היא קריטית. הפעלת לחץ לחזרה מהירה, הודעות דוחקות, דרישה להסברים או הפגנת תסכול, עלולות להיות הרסניות. לחץ כזה מאשש את החרדה העמוקה של המטופל שהוא מהווה ״בעיה״ המרוקנת אותי. דבר זה משחזר באופן טראומטי את הדרישה המוקדמת לרצות תוך מחיקת העצמי, דוחף את מערכת העצבים שלו לקריסה או לפאניקה, ומוביל בסופו של דבר לנטישה של הטיפול לשם הגנה מפני סכנת הקשר עצמו.
עוגן שקט, לא רדיפה
לעומת זאת, עמדה של עוגן שקט היא המסייעת: נוכחות עקבית, סלחנית, נטולת תביעות. עמדה מעין זו מעניקה חוויה רגשית מתקנת, שמוכיחה למטופל שמקומו במרחב מובטח מעצם הווייתו, לא בזכות היכולת שלו לרצות או לתפקד כ״מטופל מצטיין״. זהו ההבדל בין לרדוף אחרי מטופל שנעלם לבין להשאיר את הדלת פתוחה בלי לדפוק עליה שוב ושוב.
העברה נגדית גופנית וניטור פיזיו-סומטי: הגוף ככלי תהודה ועוגן
בעבודה עם טראומה עמוקה, שפת המילים קורסת לעיתים. במקומה עוברת התקשורת דרך מערכת העצבים. אני מוצא את עצמי חווה בגופי ובנפשי את החומרים הבלתי-מעובדים של המטופל, מה שמכונה בשפה המקצועית העברה נגדית סומטית.
תחושות פתאומיות של עייפות מוחצת, מועקה, חרדת נטישה, דימויים חדים או דחף עז ״להציל״ את המטופל, אינם מהווים כשל מקצועי, אלא עדות לתהליך של הזדהות השלכתית. המטופל מפקיד בי את הבדידות והאימה שהוא עצמו מתקשה לשאת.
באזורים שבהם המילים נעלמות וההצפה מאיימת לטלטל את המרחב, שילוב עדין של ניטור פיזיו-סומטי, כמו מוליכות עור ושונות קצב הלב, נותן לי אינדיקציה שקטה ואובייקטיבית. כשמטופל חווה קפיצה חדה בעוררות או החלקה לכיוון ניתוק, המשוב הפיזיולוגי מאפשר לי לזהות את היציאה מחלון הסיבולת עוד לפני שהיא הופכת לקריסה. מידע זה אינו מחליף את נוכחותי, אלא מחזק אותה. הוא מאפשר לי לשמש מכל מווסת, המסייע להחזיר את המטופל לקרקע ולעבד את הזיכרון מבלי לחשוף אותו מחדש לטראומה חוזרת (רה-טראומטיזציה).
תיאור מקרה: כשהשריון המבצעי פוגש פציעת התקשרות מוקדמת
הרקע: א' (שם בדוי), בתחילת שנות הארבעים לחייו, הגיע אליי בעקבות משבר תעסוקתי ואישי חריף. במשך כ-16 שנים הוא מילא תפקיד שטח תובעני בארגון חילוץ והצלה, תפקיד שדרש ממנו תפקוד תחת לחץ קיצוני וחשיפה למראות קשים, אשר נדחסו פנימה לאורך השנים ללא פנאי לעבד אותם. בעקבות שינוי מבני בארגון הוא הועבר לתפקיד ניהולי-משרדי. המעבר הזה, שנראה כשדרוג בקריירה, עורר אצלו עוררות יתר, ניתוק רגשי ודריכות שלא הכיר קודם.
שלושת החודשים הראשונים: חשפתי בעדינות שהתסמינים החדשים נסמכו על תשתית ישנה של פירוק משפחתי והזנחה רגשית מילדותו. הוא גדל כ״המבוגר האחראי״ בבית, ולמד ריצוי כדי שלא להוות נטל. השריון התפקודי שאימץ כאיש שטח הגן עליו מפני מפגש עם חוסר האונים הקדום הזה. עבדנו בעיקר על ויסות: לזהות את רגעי הדריכות בגוף, בלי לגעת עדיין בילדות או באירועי השטח.
נקודת המשבר, בערך בפגישה השמינית: אחרי שנגע לראשונה בפגיעות עמוקה יותר, א' נעלם. הוא ביטל שתי פגישות ברצף ולא ענה להודעה שלי. אין מדובר בבריחה מהטיפול; מערכת העצבים שלו נסוגה למצב הישרדותי מוכר: להיעלם לפני שיוכיחו לו שהוא נטל. בחרתי שלא להפעיל לחץ. שלחתי הודעה אחת קצרה שאמרה שאני כאן כשירצה, ללא ציפייה לתשובה, ועיכלתי בעצמי את הדחף ״להציל״ אותו.
החזרה ומה שקרה אחריה: כעבור שלושה שבועות הוא חזר, ללא התנצלות מוגזמת וללא הסברים ארוכים. פשוט הגיע. באותה פגישה הוא אמר לי משהו שנחרט אצלי: ״חשבתי שתכעס עליי״. מנקודה זו החל שינוי, לא דרמטי וליניארי, אלא הדרגתי. הוא השיל בהדרגה חלקים מהצורך בריצוי, התאבל על מה שהוחסר ממנו בילדותו, ולמד ליצור קשר בין החלק התפקודי שבו לילד הפגיע שנשאר מוסתר לאורך השנים.
*הפרטים שונו לשמירה על פרטיות.
מ"ניהול" הטיפול ל"נוכחות" והחזקה
ריפוי של פציעת התקשרות אינו מתרחש רק דרך חשיפה קוגניטיבית לזיכרונות כאב, אלא דרך חוויה רגשית מתקנת ב״כאן ועכשיו״ של החדר. מסגרת טיפולית שמיושמת בנוקשות יתרה עלולה, בלא כוונה, לשחזר את החסך המוקדם ואת האטימות שהמטופל כבר הכיר. החזקה אמיתית דורשת ממני גמישות, ענווה, ונכונות להתייצב לצד המטופל גם באזורי הדיסוציאציה (ניתוק) שטרם נמצאו להם מילים.
הריפוי מתרחש כאשר אני מצליח להוות עוגן, נוכחות יציבה שלא דורשת דבר מהמטופל בתמורה. כשאני מוותר על הצורך ״לתקן״ באופן אקטיבי, ומסכים לשהות בשתיקה ובכאב יחד איתו, אני מעביר מסר מרפא: הנוכחות שלך ראויה ורצויה מעצם קיומה, לא בזכות התפקוד שלך. זהו המנגנון המאפשר למערכת העצבים של המטופל להרפות, ולטראומה להתחיל להתעכל, לא עוד כאירוע מציף ומאיים, אלא כצלקת שניתן לחיות איתה בהווה.
לסיכום
הטיפול בטראומה מורכבת הנפגשת עם טראומת דחק דורש משנינו, ממני וממי שיושב מולי, הסכמה לשהות באזורים לא נודעים. הדבר מחייב אותי להסכים להיות מופעל, לחוש את כאב התלישות, ולשמור על אנושיות בתוך המסגרת המקצועית. ומתוך הנכונות להיות עד למה שלא היה ניתן לבטא במילים, נבנית תחושת ביטחון פנימית מחודשת, וממנה נפתחת האפשרות לחזור לחיים מלאים. מי שרוצה להעמיק בכלים המעשיים לוויסות מערכת העצבים אחרי אירוע ביטחוני או מבצעי, מוזמן לקרוא גם על אשכולות התסמינים של PTSD ועל מה באמת עוזר בטיפול. אפשר גם לקרוא עוד על טיפול בטראומה בקליניקה שלי.
ביבליוגרפיה נבחרת
- גילבר, א', ספקטור-מרזל, ג', לוי, א' ודקל, ר' (2018). בין שבר לשינוי: זהות גברית של חיילים לשעבר הסובלים ממצוקה פוסט-טראומטית בעקבות חשיפה לקרב. חברה ורווחה, ל"ח(2), 401-427.
- הרמן, ג' (1992). טראומה והחלמה. תל-אביב: עם עובד.
- ואן דר קולק, ב' א' (2021). נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה. חיפה: פרדס.
- לוין, פ' (1999). להעיר את הנמר: מרפאים את הטראומה. הוד השרון: אסטרולוג.
- Porges, S. W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-Regulation. New York: W.W. Norton & Company.
